Pendant la grossesse

Votre patiente enceinte a un antécédent de chirurgie bariatrique. Voici les principaux éléments issus des recommandations nationales du groupe BARIA-…
Accueil > BARIACLIC > Pendant la grossesse

Votre patiente enceinte a un antécédent de chirurgie bariatrique.

Voici les principaux éléments issus des recommandations nationales du groupe BARIA-MAT, publiées en octobre 2019 *.

Quelle que soit l’ancienneté de la chirurgie ou la technique opératoire, il est nécessaire de :

  • poursuivre ou introduire une supplémentation préventive adaptée en vitamines et minéraux au type de chirurgie et à la grossesse (NB les vitamines de grossesses ne sont pas suffisantes ; cf ci-dessous).
  • faire un bilan nutritionnel et vitaminique à chaque trimestre de grossesse (cf ci-dessous) afin de dépister et de traiter les carences. Il n’existe pas de normes spécifiques validées (cf ci-dessous) pendant la grossesse mais on note une diminution de 25% à 30% de la plupart des paramètres, variables en fonction des trimestres (sauf la vitamine E, le cuivre et la céruléoplasmine qui augmentent et la pré-albumine qui reste stable).
  • prévoir, en plus du suivi classique, une échographie de croissance fœtale vers 37 SA pour dépistage des petits poids pour l’âge gestationnel.
  • adresser systématiquement les femmes à un(e) diététicien(ne) pour évaluer les apports caloriques et protéiques (l’apport recommandé en protéines est au minimum de 60g/j sans dépasser 1.6 g/kg/j) et dépister d’éventuels troubles du comportement alimentaire, et suivi si besoin de la patiente (cf ci-dessous).
  • orienter vers un suivi spécifique par un médecin nutritionniste expérimenté
  • suivre la prise de poids de façon identique à toute grossesse (prise de poids recommandée en fonction de l’IMC de départ (IOM 2009, pour un singleton ; rajouter 4kg pour une grossesse gémellaire) : 5 à 9 kg pour un IMC >30 kg/m²; 7 à 11,5 kg pour un IMC entre 25 et 30 kg/m²; 11,5 à 16 kg pour un IMC entre 18,5 et 25 kg/m²; 12,5 à 18 kg pour un IMC < 18.5 kg/m²)
  • Le dépistage du diabète gestationnel doit être systématique : voici les modalités et seuils retenus pour faire le diagnostic, débuter une autosurveillance glycémique et orienter vers le diabétologue :
    • au 1er trimestre : glycémie à jeun GAJ ≥ 0,92 g/l et/ou HbA1c ≥ 5.9%
    • entre 24 et 28 SA en cas d’anneau ou de sleeve : HGPO avec au moins une valeur parmi GAJ  ≥ 0,92 g/l ; 1h ≥ 1.80 g/l ; 2h ≥ 1.53 g/l
    • entre 24 et 28 SA en cas d’HGPO mal tolérée ou de by-pass Y ou Ω ou DBP (pas d’HGPO / risque de dumping syndrome, d’hypoglycémie, modification du profil glycémique après HGPO) : cycle de glycémies capillaires sur une semaine (au lever, avant les repas et en alternance à 1h ou 2h du début des repas) avec l’alimentation habituelle : ≥ 20% des dextros au delà des seuils (≥ 0,95 g/l au lever/préprandial ; ≥ 1.40 g/l à 1h du début des repas ; ≥ 1.20 g/l à 2h du début des repas).

Mémo Diet

  • Consommer au moins 4 rations de laitage par jour (fromage, râpé, fromage blanc, petit suisse, yaourt, lait)
  • Consommer au moins 1 ration de 100 à 150 g par jour de viande, volaille, poisson ou 2 œufs (en 1 ou 2 fois), et les consommer bien cuits
  • Manger des féculents et/ou du pain à chaque repas
  • Manger lentement, mastiquer
  • Ne pas boire juste avant ou pendant le repas
  • Fractionner les repas (prendre le repas en 2 fois : laitage + fruit sont pris soit après une pause de 20 à 30 min, soit en collation)
  • Et comme pour toute grossesse : bien laver les fruits et les légumes et éviter les fromages à pâte molle, à croute fleurie ou lavée (camembert, munster), le fromage râpé industriel, ainsi que certains produits de charcuterie (rillettes, pâté, …) Lien INPES Nutrition et grossesse

Supplémentation préventive à introduire avant les résultats biologiques / patiente sans suivi nutritionnel régulier quel que soit le type de chirurgie (pas de dosage depuis 1 an, déficits connus non corrigés)

  1. multivitamine quotidienne pendant toute la grossesse contenant au moins 10 mg de zinc, 1 mg de cuivre et ne contenant pas plus de 5000 UI (1500 µg) de vitamine A par jour (de préférence sous forme de beta carotène 9mg plutôt que de rétinol 1.5mg equivalent rétinol ER).
  2. ajouter de l’acide folique à la dose de 0.4 mg par jour (en plus de la multivitamine, sans dépasser au total 1 mg/jour).
  3. ajouter du fer 50 à 80 mg par jour (à prendre décalé de 2 h avec les autres traitements)
  4. ajouter de la vitamine B12 1000µg une fois par semaine par voie orale
  5. adapter /compléter selon les résultats du bilan biologique

Supplémentation préventive / patiente avec un suivi nutritionnel régulier

  1. poursuivre la supplémentation habituelle en s’assurant qu’elle est compatible avec la grossesse et que la multivitamine est adaptée au cahier des charges ci-dessus
  2. si besoin ajouter l’acide folique à la dose de 0.4 mg par jour (en plus de la multivitamine, sans dépasser au total 1 mg/jour)
  3. adapter /compléter selon les résultats du bilan biologique

En pratique ?

Voici des exemples (disponibles en février 2020) correspondant au cahier des charges mais ces propositions ne se substituent pas à la responsabilité de prescription et de décision de chaque médecin, qui choisira selon l’importance et l’association ou non de carences. NB les multivitamines ne sont pas prises en charge, coût mensuel entre 10 et 15 euros.

En cas de sleeve ou d’anneau, multivitamine toute la grossesse puis toute la durée de l’allaitement (ou à défaut pendant 3 mois post-partum) au choix parmi :

  • Alvityl vitalité en cp à avaler (1/j) en pharmacie + acide folique 0.4 mg /jour jusqu’à 12SA ou
  • Azinc Forme et Vitalité en gélule (2 gel/j) en pharmacie + acide folique 0.4 mg /jour jusqu’à 12SA ou
  • WLS optimum (spécial anneaux ou sleeve) en gélule (1/j) en commande ¤

En cas de technique malabsorptive (BP, DBP) :

  • En pharmacie :
    prescrire ces 5 éléments toute la grossesse puis à vie
    • Alvityl vitalité en cp à avaler (1/j) ou Azinc Forme et Vitalité en gelule (2 gel/j)
    • ferograd vitamine C (1/j) ou tardyféron 80 (1/j) (à prendre décalé de 2 h avec les autres traitements)
    • calcium 500 à 1500 mg par jour
    • vitamine B12 1000µg à boire (1/semaine)
    • uvedose 100 000 ui à boire (1/mois)
    • + acide folique 0.4 mg /jour jusqu’à 12SA (les multivitamines ci-dessus n’apportant que 0.2 mg de B9 par jour)
  • En commande ¤ :
    prescrire ces 2 éléments  toute la grossesse puis à vie
    • pour les by-pass en Y : WLS forte en gélule (1/j) + calcium 500 à 1500 mg par jour
    • pour les by-pass en Ω : WLS primo en gélule (1/j) + calcium 500 à 1500 mg par jour
    • pour les dérivations bilio-pancréatiques : WLS maximum en gélule (1/j) + calcium 500 à 1500 mg par jour

¤ Non en pharmacie mais marque Fit For Me spécifiques des chirurgies bariatriques (commander via le site internet fitforme.fr ou par téléphone au 01 85 05 78 78) (nb : préférer en gélule qui contient le fer car les comprimés en croquer ne contiennent pas de fer, à prendre en plus).

Découverte de carences : correction des carences en plus du traitement de fond avec vérification de la correction du déficit un mois après la modification du traitement. (cf ordonnance type de correction des carences)

Suivi biologique

 

Unités

Normes CHU
hors grossesse
(pré-conceptionnel)

 *Autre

Valeurs
1er trimestre

Abbassi

*Autre

Valeurs
2ème trimestre

Abbassi

*Autre

Valeurs
3ème trimestre

Abbassi

*Autre

Conversions

Vitamine A

Rétinol

µmol/l

1.05 – 2.45

1.12 – 1.64

1.22 – 1.54

1.01 – 1.47

1 µmol/l = 286 ng/ml

1ng/ml = 1.67 UI/l

Vitamine B1

nmol/l

66.5 – 200

* 40.4 – 159.6

/

* 16.5 – 160.8

1 nmol/l = 0.337 ng/ml

Folates sériques (B9)

nmol/l

 

ng/ml

> 12.19

 

> 5.4

5.9 – 34.1

 

2.6 – 15

1.82 – 54.55

 

0.8 – 24

3.18 – 47.05

 

1.4 – 20.7

1 mmol/l = 0.44 ng/ml

Folates intra-erythrocytaire

nmol/l

 

ng/ml

634 – 1792

 

279 – 788

311 – 1339

 

137 – 589

214 – 1882

 

94 – 828

248 – 1507

 

109 – 663

1 mmol/l = 0.44 ng/ml

Vitamine B12

pmol/l

 

pg/ml

134 – 461

 

182 – 627

87 – 322

 

118 – 438

96 – 482

 

130 – 656

73 – 387

 

99 – 526

1 pmol/l = 1,36 pg/ml

Vitamine C

µmol/l

26.1 – 84.6

/

/

51.1 – 73.8

 

25-OH Vitamine D

µg/l

30 – 80

18 – 27

10 – 22

10 – 18

1 nmol/l = 0.40 ng/ml

PTH

ng/l

 

pmol/l

18.4 – 80.1

 

1.95 – 8.49

10 – 15

 

1.06 – 1.59

18 – 25

 

1.91 – 2.65

9 – 26

 

0.95 – 2.76

1 pg/ml = 1 ng/l = 0.106 pmol/l

Calcémie totale et corrigé

mmol/l

2.12 – 2.52

2.2 – 2.65

2.05 – 2.25

2.05 – 2.43

1 mmol/l = 40 mg/l

Phosphorémie

mmol/l

0.81 – 1.58

/

/

/

 

Ferritine

µg/l

20 – 150

6 – 130

2 – 230

0 – 116

1 nmol/l = 445 ng/ml

Coeff de saturation de la transferrine

%

15 – 35

/

/

/

 

Magnésium

mmol/l

0.66 – 1.07

0.66-0.91

0.62-0.91

0.45-0.91

1 mmol/l = 24.3 mg/l

Sélénium

µg/l

 

µmol/l

50 – 120

 

0.63 – 1.52

116 – 146

 

1.47 – 1.85

75 – 145

 

0.95 – 1.84

71 – 133

 

0.9 – 1.68

1 µmol/l = 78.96 µg/l

Zinc sérique

µg/l

 

µmol/l

620 – 950

 

9.5 – 14.5

569 – 879

 

8.72 – 13.46

509 – 799

 

7.8 – 12.23

48 – 769

 

7.64 – 11.77

1 µmol/l = 65.4 µg/l

Albumine

g/l

35 – 52

31-51

26-45

23-42

 

Préalbumine

g/l

0.20 – 0.40

0.15 – 0.27

0.20 – 0.27

0.14 – 0.23

 

Hémoglobine

g/dl

12 – 16

11.6 – 13.9

9.7 – 14.8

9.5 – 15.0

 

VGM

fl

79.2 – 96.9

81 – 96

82 – 97

81 – 99

 

Hématocrite

%

32.9 – 48

31 – 41

30 – 39

28 – 40

 

TP

%

>80

/

/

/

 

Glycémie à jeun

g/l

* < 1.00

* < 0.92

* < 0.92

* < 0.92

 

HbA1C

%

* < 6

* < 5.9

* < 5.9

* < 5.9

 

HGPO

g/l

 

 

* T0 < 0.92

* T1 < 1.80

* T2 < 1.53

  

TSH

mUI/l

0.358 – 3.74

0.6 – 3.4

0.37 – 3.6

0.38 – 4.04

 

Vitamine B6

nmol/l

35 – 110

* 28 – 44

* 15 – 26

* 12 – 20

1 nmol/l = 0.247 ng/ml

Vitamine E

µmol/l

11.6 – 46.4

16.3 – 30.2

23.2 – 37.2

30.2 – 53.4

1 µmol/l = 430.69 ng/ml

Cuivre

µmol/l

?

17.6 – 31.3

26 – 34.8

20.5 – 37.8

1 µmol/l = 63.5 ng/ml

CRP

mg/l

< 3

/

0.4 – 20.3

0.4 – 8.1

 

Triglycérides

g/l

< 1.49

0.4 – 1.59

0.75 – 3.82

1.31 – 4.04

 
Références : M Abbassi-Ghanavati et al, Pregnancy and laboratory studies, a reference table for clinicians, Obstetrics and gynecology, 2009 * D Quilliot, M Coupaye, B Gaborit, P Ritz, A Sallé, V Castera, B Lelievre, M Pigeyre, B Rochereau, V Taillard, C Ciangura, le groupe BARIAMAT, grossesses après chirurgie bariatrique : recommandations pour la pratique clinique (groupe BARIA-MAT), Nutrition Clinique et métabolisme, octobre 2019

Pour aller pour loin

C’est l’occasion pour votre patiente de (ré-)initier un suivi nutritionnel et d’améliorer l’observance de ses vitamines qui doit se poursuivre en post-partum. La chirurgie bariatrique, quelque soit la technique, entraîne un haut risque de carences en de nombreux micronutriments et vitamines (vitamines B9, B12, A, C, D, fer, sélénium, calcium …) à court ET à long terme si la supplémentation est inexistante, insuffisante ou non prise ainsi qu’un risque d’apport en macronutriments insuffisant (apports protéiques souvent trop faibles).
De façon significative, il existe une réduction de près de la moitié des pathologies maternelles (diabète gestationnel, HTA gravidique) et de 50 à 70% de la macrosomie. Cependant, on note une hausse significative de la prématurité de l’ordre de 30% et du risque de petit poids pour l’âge gestationnel (PAG) d’un facteur 2.

Le surdosage en vitamine A est possible pour une dose quotidienne supérieure à 10 000 UI avec un risque tératogène : ne pas dépasser cette dose comme 1ère étape de supplémentation d’une carence au 1er trimestre.

Le surdosage en fer entraîne un risque de petit poids pour l’âge gestationnel
La supplémentation excessive en protéine (>1.6 g/kg/j) entraîne un risque de petit poids pour l’âge gestationnel.

Le TP permet d’évaluer la réserve en vitamine K.

Hazart J, Le Guennec D, Accocceberry M, Lemery D, Mulliez A, Farigon N, C Lahaye, M Miolanne-Debouit, Y Boirie. Maternal nutritional deficiencies and small-for-gestational-age at birth among women who have undergone bariatric surgery, Journal of Pregnancy, sept 2017